자궁내막증의 정의
자궁내막증은 자궁내에 있어야할 자궁내막 조직이 정상적인 위치가 아닌 다른장소, 예를 들면 난소,나팔관,자궁천골인대, 복막,장관이나 방광등에 있는 것으로, 난임과 골반 통증 및 자연유산 등을 야기 시키는 질환입니다. 자궁은 안쪽의 자궁내막과 바깥쪽의 자궁 근육 층으로 이루어져 있습니다.
일반인들은 매달 경험하는 월경이 단순히 출혈이라고 알고 있지만, 실제로는 자궁내막이 매달 증식되고 탈락되는 과정을 반복하게 되며 이렇게 탈락된 자궁내막 조직이 출혈로 보이는 것입니다. 이러한 자궁내막 조직의 일부는 나팔관을 통하여 복강 내로 역류하게 됩니다.
월경의 역류 현상은 95% 이상의 여성에서 일어나며, 대부분의 역류되는 자궁내막 조직은 우리 몸의 면역기능에 의하여 제거되나, 이러한 방어 기전에도 불구하고 일부는 남게 됩니다.
복강 내에 잔존한 자궁내막 조직이 착상하여 난소 낭종, 자궁천골 인대의 침윤성 자궁내막증 병변과 골반 및 복강 내의 장기간의 유착 등을 일으켜 만성 골반통증, 난임증, 생리통, 요통, 성교통 등을 일으킵니다.
자궁내막증은 모든 여성에서 발생할 수 있는 질환입니다. 주로 가임여성에서 호발하며 생리가 시작되는 초경에서부터 폐경에 이르는 시기 뿐만 아니라 폐경기 이후의 여성에서도 진단 됩니다.
자궁내막증으로 인한 난임증, 골반 통증 및 생리통 등의 증상이 나타나지만, 이러한 자각 증상이 없는 경우가 있어 정확한 발병율은 알 수 없으나, 가임여성의 3 - 10%에서 진단되는 것으로 알려져 있습니다.
- 부인과 개복술 환자: 15 - 50%
- 만성 골반동통 환자 4 - 65 %
- 난임 여성: 20 - 40%
- 골반 통증 및 난임증 환자: 20 - 90%
- 복강경을 이용한 난임수술(난관 결찰술)시: 3 - 43%
자궁내막증이 주로 잘 생기는 부위는 골반 장기(자궁, 난소, 난관), 더글라스와, 자궁천골 인대 및 골반 내의 복막입니다. 골반 바깥쪽 부위로는 직장 및 S자 결장에 가장 흔히 생기며 이외에도 맹장(충수돌기), 소장, 폐, 흉강, 피부, 신경, 뇌, 요로, 임파선 등 우리 몸의 어디에도 생길 수 있습니다.
자각증상으로는 만성 골반 통증, 월경통, 요통, 부부관계 시의 통증(성교통) , 월경시의 배변통, 배뇨통, 월경 전후로 하지 및 서혜부로 뻗치는 통증, 월경불순, 월경전의 점상 출혈, 난임증, 습관성 유산, 골반 종괴(자궁내막증에 의한 난소 종양)등이 있습니다.
생리통,성교통의유무, 난임 등 자궁내막증 관련 증상에 관한 병력 청취합니다.
자궁경부와 질은 시진하고 자궁부속기를 촉진하여 종괴나 압통의 유무를 검사합니다.
자궁이나 부속기의 종괴와의 감별이 필요한 경우 초음파 검사 시행합니다.
난소 상피암, 골반내 염증성 질환,자궁내막증, 자궁근종에서 혈중농도가 증가됩니다.
중등도 이상의 자궁내막증에서는 연관된 염증성 반응으로 인하여 자궁내막증 병변세포 에서 CA-125의 방출이 증가됩니다.
확진을 하려면 복강경검사 등을 이용하여 뱃속, 골반속의 병소를 시진하고 의심이 되 는 부위를 가볍게 떼어내어 병리조직검사를 시행하게 됨으로써 자궁내막증은 확실히 진단될 수 있습니다. 특징적인 모습은 복막에 총알 구멍같은 병변이나 점상 화상 입은 병변이 보이는 것입니다. 난소에 생긴 자궁내막증은 주기적인 출혈이 결체조직으로 된 주 머니 안에 고여서 생기며 마치 초콜릿 색깔을 띤 액체 양성을 보입니다.
경증경증의 자궁내막증 : 자궁내막세포가 자궁이나 복벽에 묻어 있음
중간중간정도의 자궁내막증 : 포도송이 만한 자궁내막증 혹이 난소에 있거나 유착이 어느 정도 진행됨
중증중증의 자궁내막증 : 자궁뒷쪽과 대장사이에 심한 유착이 생겨있음
자궁내막증의 치료는 크게 수술요법과 약물요법 두 가지로 나눌 수 있습니다. 자궁내막증 병변이 많이 진행되어 자궁내막증이 심하거나 자궁내막증으로 인한 골반 동통 등의 증상이 급성이거나 심한 경우 및 자궁내막증으로 인한 유착 때문에 난임을 유발한 경우 등에서는 보통 수술적 치료를 하게 됩니다.
- 보존적 요법 : 차후의 임신 계획이 있는 경우 자궁이나 난소를 보존하면서 되도록 많은 자궁내막 조직을 제거 하는 것으로 골반경 또는 개복술을 통해 절제, 소작, 레이저를 이용한 기화법 등을 이용합니다.
- 근치적요법
복강경하 자궁천골인대 소작술 (Laparoscopic uterosacral nerve ablation : LUNA)
자궁 천골인대는 자궁내막증시 흔히 침범되는 곳으로 이곳은 통증 신경이 지나가는 통로이며 이곳에 병변이 침착되어 염증 및 섬유화를 일으키면 심한 월경통과 성교통 및 골반 동통을 일으키게 됩니다. 복강경시 이 인대를 소작시킬 때 요관이 자궁경부의 인대 부착부위에서 평행하게 가기 때문에 매우 주의하여야 합니다.
이 수술은 중앙부 생리통에 효과적입니다.
전골반 신경총 절제술 (Presacral neurectomy : PSN)
약물치료에스트로겐이 자궁내막증의 성장을 자극하므로 에스트로겐의 합성을 억제하는 치료를 함으로써 자궁내막증 병변의 위축을 야기합니다.
다나졸은 1971년 처음 자궁내막증의 치료로 쓰인 이래로 최근까지 매우 널리 사용되어 온 치료제로써 이 약물은 골반 동통, 성교통, 월경통등의 감소에 매우 효과적인 것으로 알려져 있습니다.
가임신 요법 고농도의 난포호르몬과 황체호르몬을 이용하여 탈락막화를 일으켜 자궁내막증의 위축을 가져와서 치료가 되는 방법입니다.
Medroxyprogesterone acetate (MPA), lynoestrenol, dydrogesterone 및 norethisterone 같은 황체호르몬 (progestogen)들은 가임신 요법보다는 훨씬 환자들이 잘 견디어내는 편이고 많은 학자들에 의하여 골반동통에 효과적이라고 보고되었습니다.
게스트리논의 주작용은 항 황체호르몬 작용이지만 중등도의 항 난포호르몬 작용을 가지고 있어 자궁내막증 병변을 자라게 하는 난포호르몬의 작용을 억제하여 치료 작용을 나타냅니다.
현재는 자궁내막증치료에 가장 많이 사용하는 약물로써 이 약물은 병변이 복막 내에 존 재하거나 난소 표면에만 존재하는 자궁내막증의 경우 GnRH 유사제에 잘 반응하지만 직 장이나 방광 등 병이 진행된 자궁내막증의 경우 잘 반응하지 않습니다. GnRH 유사제를 투여하여 인위적으로 폐경 상태로 만들게 되면, 일반적으로 약물 치료 후 1~2회의 월경 혹은 소량의 출혈을 경험한 후에는 월경이 약물 치료 기간동안 없어지 게 됩니다. 따라서 월경과 동반된 월경통도 치료 시작 1~2개월 내에 증상이 완화되게 되며, 골반통의 경우 치료 후 3~4개월이 지나면 증상이 점차 소실됨을 자각하게 됩니다. 이러한 증상 완화는 6개월간의 치료 후 3~4개월이 지나면서 정상 월경이 시작되면서 감퇴하나 치료 전과 비교해서 증상은 호전되게 됩니다.
실제적으로 자궁내막증 자체만의 치료로는 완전히 동통을 소실 시키지 못하는 경우가 많습니다.
즉 이러한 항우울제가 진통 효과를 같이 지니는 것인데, 뇌의 serotonine이라는 물질의 혈중 농도를 감소시켜 온다고 알려져 있습니다.
- 자궁내막증은 난소를 침범하여 유착을 일으킴으로써 난관의 운동성 및 난자의 흡입에 장애를 가져와 난임을 일으킬 수 있습니다.
- 성교통도 한 원인이 될 수도 있으나 무엇보다도 먼저 잘 알려진 것이 프로스타글란딘으로 서 자궁내막 병변이 프로스타글라딘을 분비하여 난관 운동이나 난포생성, 황체기능에 영향 을 미칩니다.
- 자궁내막증 환자의 대식세포는 배아에 좋지 않은 interleukin-1(IL-1)등을 분비합니다. 그리고 복강내 cytokine이 증가함 으로써 대식세포를 더욱 활성화시키고 염증반응을 더욱 심하게 합니다.
- 자궁내막증이 난포성장, 배란장애 및 배아발달에 나쁜 영향을 줍니다. 난포가 파열되지 않아 난자가 복강내로 나오지 않는 비파열성 난포황체화 증후군이 있습니다.